Patolojik Sikatris Oluşum

Sikatrisler, yara iyileşme sürecinin bir çıktısı olarak ortaya çıkar ve klinik görünümleri ile davranışlarına göre sınıflandırılır. Bu sınıflar arasında yer alan atrofik, hipertrofik ve keloid sikatrisler; histolojik, moleküler ve hücresel düzeyde belirgin farklılıklar gösterir.

Atrofik sikatrisler, genellikle akne, çiçek hastalığı, cerrahi işlemler veya travmalar sonrası gelişir ve deride çöküntü ya da çekintiyle kendini gösterir. Bu durum, altta yatan yağ ve kas dokusunun kaybından kaynaklanır. Hipertrofik sikatrisler ise yara iyileşmesi sırasında dermiste olması gerekenden fazla fibroplazi gelişmesiyle ortaya çıkar. Bu tür skarlar cilt seviyesinden kabarık olsalar da, orijinal yara sınırları içerisinde kalırlar ve zamanla gerileme eğilimi gösterebilirler. Özellikle termal ya da travmatik hasarlar sonrası, derinin daha derin tabakalarında gözlenirler. Keloid sikatrisler ise yine cilt yüzeyinden belirgin olarak yükselmekle birlikte, orijinal yaranın sınırlarını aşarak yayılım gösterirler. Spontan gerileme göstermezler ve bazı durumlarda tümör benzeri kitlelere dönüşebilirler. Özellikle koyu tenli bireylerde spontan şekilde veya cerrahi, travma, akne sonrası gelişebilirler.

Histolojik olarak, hem hipertrofik sikatrislerde hem de keloidlerde epidermis kalınlığı artar ancak normal derideki dalgalı kollajen ağı kaybolur. Bunun yerine, keloidlerde kollajen lifleri geniş, kalın ve rastgele yönlenmiştir. Kollajen tip I/III oranı keloidlerde 17/1 gibi yüksek bir değere ulaşırken, normal sikatrislerde bu oran 6/1’dir. Ayrıca, keloid fibroblastları normal dermal fibroblastlara göre 20 kat, hipertrofik sikatris fibroblastlarına göre ise 3 kat daha fazla kollajen sentezler.

Kartilaj oligomerik matriks proteini (COMP), normal deri dokusunda kollajen ağı düzenleyicisi olarak görev yaparken, keloid gibi fibrotik süreçlerde dermiste birikimi artar. Keloid fibroblastlarında ayrıca fibronektin, elastin ve proteoglikan üretimi de artış gösterir ve bu üretim yıllarca sürebilir. Hipertrofik sikatrislerde turgor artışı, glikozaminoglikan birikimiyle ilişkiliyken; normalde baskın olan dekorin adlı proteoglikan bu lezyonlarda belirgin şekilde azalmıştır. Dekorin düşüklüğü, TGF-β salınımının artmasına neden olur.

Keloid fibroblastlarında TGF-β1 ve TGF-β2’nin yanı sıra VEGF ve plazminojen aktivatör inhibitör-1 düzeyleri artar. Bu hücrelerde aynı zamanda anti-apoptotik gen ekspresyonu da yüksektir. Bu moleküler değişiklikler, fibroblastların kollajen sentezinde aşırıya kaçmasına neden olur. Hipertrofik sikatrislerde ise insülin benzeri büyüme faktörlerinin artışı kollajenaz mRNA aktivitesini azaltır ve Tip I ile Tip II kollajen üretimini artırır.

Her iki patolojik sikatris türünün gelişiminde immün sistemin de rolü vardır. Hem hipertrofik hem de keloid skarlarda keratinositler HLA sınıf II ve ICAM-1 ekspresyonu gösterir. Keloidlerde immünoglobulin birikimi (IgG, IgA, IgM) artarken, fibroblastlar, endotelyal ve epitel hücrelere karşı otoantikorlar gözlenir. Hipertrofik sikatrisler ise daha fazla Langerhans ve T lenfosit hücresi içerir.

Fibrositler, periferal mononükleer hücrelerden türeyen ve patolojik skar alanlarında biriken hücrelerdir. Bu hücreler fibroblast aktivitesini ve kollajen üretimini uyararak aşırı sikatrisleşmeye katkı sağlar. Ayrıca, bu hücreler aracılığıyla çok sayıda sitokin ve büyüme faktörü salınır.

Hipertrofik sikatrislerde fibroblast ve miyofibroblast sayısı artmıştır. Miyofibroblastlar, normal yara iyileşmesindeki hücrelere göre apoptoza daha dirençlidir. Hem hipertrofik sikatrislerde hem de keloidlerde, p53 geninde daha sık mutasyonlar geliştiği gösterilmiştir. Ayrıca, keloid fibroblastlarında nükleer faktör (NF)-kB düzeyi de artmıştır. NF-kB’nin inhibisyonu, fibroblast proliferasyonunu ve Tip I kollajen sentezini azaltarak, anti-inflamatuar tedavilerin bu lezyonların tedavisinde önemini ortaya koymaktadır.

Hipertrofik sikatrislerde MMP düzeyleri azalırken, TIMP-1 düzeylerinin artması fibrozisi tetikler. Keloidlerde MMP-2 düzeyi artsa da bu enzimler biriken kollajeni yıkmak için yeterli değildir.

Sonuç olarak, patolojik sikatris oluşumu; fibroblast aktivitesi, büyüme faktörleri, immün sistem bileşenleri ve genetik faktörlerin karmaşık etkileşimleri sonucunda gelişen dinamik bir süreçtir. Ankara Life Polikliniği’nde bu süreci bilimsel temellere dayalı yaklaşımlarla ele alıyor, her hastanın skar tipine özel kişiselleştirilmiş tedavi planları sunuyoruz.

Dr. Fatma Yıldız – Ankara Life Polikliniği